摘 要：目的：探索1区滑车及肌腱电锯伤的修复方法。方法：自1988年以来，用显微外科技术修复指1区滑车及肌腱电锯伤34例。滑车缺损用肌腱条修补，肌腱用5—0针线型法缝合肌腱和7—0针线断端连续缝合，术后1周被动伸指锻炼，3～4周后主动伸指锻炼。结果：31例经过4～11月随访，根据TAM标准，本组优良率90.33%。结论：1区电锯伤滑车需修补才能恢复长度和孔径。本方法对肌腱损伤小，较好地恢复了滑车形态，肌腱缝合牢固，能早期功能锻炼。
关键词：滑车 屈肌腱 1区 电锯伤 显微外科
手指电锯伤是一种常见类型的手外伤。我们自1988年以来，对34例指1区电锯伤滑车和肌腱缺损采用肌腱条修复滑车和显微型缝合肌腱的方法治疗，取得了较好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组34例，男32例，女2例。年龄19～46岁，平均23.3岁。伤指：拇指8例，示13例，中指10例，环指3例。滑车远端部分缺损16例，滑车全长部分缺损18例。合并指骨骨折27例。
1.2 手术方法 找到肌腱两端，锐刀修齐断面，显微剪修平滑车背面，从指浅肌腱或掌长切取肌腱条，用2.5mm细钻在指骨侧面钻孔，穿过肌腱条，在保证肌腱能贴近指骨顺利通过的条件下，在指侧绑扎肌腱条两头，用5—0针线缝合肌腱条于周围组织上，以减少移动。肌腱缝合分两步骤，1区肌腱先用细钢丝纽扣法对合肌腱。型缝合肌腱方法如下：用5-0套针在距断面8～10mm处横行进针，相邻部位出针，将针套入线圈套内，拉紧套节，针在纵向穿入肌腱并从断面一侧穿出，纵向穿入同一位置对侧断面，距断面8～10mm处出针，拉紧肌腱，将针在距此穿出点1.5mm处横行贯穿肌腱到另一侧，同法针再纵向穿入肌腱，同点穿入对侧断面并在距断面8～10mm处出针，剪断其中的一条线，带线的针在旁面横穿一针出针后与剪断的余线打结。7-0或8-0针线连续缝合腱接合处。术后屈腕屈掌伸指位石膏固定，1周后开始远指关节被动屈曲活动，3周后主动屈曲活动。4～6周取钢丝。
1.3 结果 本组31例经过4～11月随访，根据TAM标准评定，优12指，良16指，可3指。优良率90.33%。
2 讨论
手指电锯伤是一种破坏性较大的手外伤。指1区较短，发生电锯伤后，此区滑车和肌腱均有缺损，因此显微修复和重建十分重要。
Doyle研究表明，此区有3个滑车，1个交叉滑车和2个环形滑车，其中最重要的是中节指骨中部的环形滑车，又称A4滑车，拇指为2个滑车，1个斜形滑车和1个环形滑车，其中斜形滑车更为重要，又称To滑车〔2〕。这两处滑车遭到破坏将引起指屈曲功能障碍。为我们临床修复的主要对象。本组对远端部分缺损用1～2个肌腱条重建，对缺损较大的需2～3个肌腱条，以恢复滑车宽度。钻孔及固定肌腱条时避开关节组织，防止活动受限，并可减少关节活动对肌腱条的牵拉。我们观察到，肌腱条缝合到关节组织后，关节活动时肌腱条有明显的移动，这可能对重建后滑车产生不利影响。重建滑车恢复了长度、孔径，使肌腱紧贴指骨滑动。
研究表明，肌腱远段血供主要由短腱纽和腱止点处骨膜及骨血管提供，范围可到近节指间关节。长腱纽供血到深腱交叉平面与近指间关节之间。拇指此段主要由短腱纽和腱系膜供血，因此肌腱断裂后，保护远端短腱纽和近端长腱纽或腱系膜不被破坏具有临床意义。拇指短腱纽较发达，从腱止点沿续到近节指骨近端〔2、3〕。在缝合肌腱前先了解短腱纽的宽度，是否有损伤，缝合时避免其再次损伤。由于腱纽或腱系膜的限制，远断端回缩不会太远，适当扩大伤口，可找到远断端。寻找远断端时盲目钳夹或强行牵拉会造成或加重长腱纽或腱系膜的损伤应视为禁忌。找到近端肌腱后，我们用3-0针线做缝合牵引，牵拉时轻柔用力，暴力牵拉会撕裂或撕脱长腱纽或腱系膜，我们曾发生3例。肌腱缝合时以掌面和双侧为主，以免损伤远端供血血管。
距腱止点愈近，肌腱愈呈扁平状，单纯Kessler′法缝合，易于撕裂，且强度不足。我们先用钢丝钮扣法对合肌腱断端，后用5-0针线型法缝合和7-0针线断端连续缝合。这种方法线结少且小；本方法与单线Kessler′法，津下法的结数相同，但后两者为3-0线结。比双Kessler′法，Kleinert法及汤氏法结数少。本法贯穿肌腱针数少；本方法横贯肌腱1次，少于Kessler′法，Kleinert法，双Kessler′法；纵贯肌腱2针，少于汤氏法和双Kessler′法；无纵斜行贯穿缝合。本法穿出入肌腱针数适中(包括断面)，介于津下法，Kessler′法，Kleinert法和汤氏法，双Kessler′法之间。上述方面可以看出，本方法对肌腱的损伤小。方法中横贯1针的位置，应避开深浅腱止点的短腱纽，深腱的长腱纽。本组病人术后1周开始被动伸指活动，每日2～4次，每次被动伸指8～12次，活动幅度由小渐大。3～4周开始主动伸指活动。术后早期功能锻炼，对防止肌腱粘连，更好恢复功能具有良好作用。
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